Pourquoi les fractures aux urgences sont le plus souvent manquées la nuit

Le risque de fracture manquée aux urgences est le plus élevé en soirée et pendant la nuit, car les patients présentant des schémas de fracture très subtils sont plus susceptibles de se présenter tard dans la journée, au moment où les soignants peuvent être fatigués et bénéficier d’une relecture senior limitée. C’est le problème des fractures manquées la nuit aux urgences sous sa forme la plus simple. Cet article a pour objectif d’examiner pourquoi ce schéma de fractures manquées la nuit aux urgences se produit, en s’appuyant sur des études cliniques existantes qui suggèrent que la fatigue, les lésions de faible acuité telles que les fractures non déplacées ou subtiles, et les schémas d’effectifs contribuent à un taux plus élevé d’erreurs de diagnostic de fracture.

Points clés à retenir

• Les diagnostics de fractures manquées augmentent en soirée et pendant la nuit, à mesure que la fatigue s’accumule et que la relecture senior diminue. Le diagnostic de fracture en dehors des heures ouvrées doit donc être considéré non pas comme une erreur individuelle, mais comme un risque systémique.
• Les lésions subtiles ou de faible acuité ont tendance à se présenter plus tard dans la journée, et les études montrent que les diagnostics de fractures manquées sont plus fréquents en soirée et en dehors des heures ouvrées.
• Il a été démontré que la fatigue modifie les schémas de recherche visuelle et réduit la précision diagnostique, même lorsque le radiologue met plus de temps que d’habitude à traiter le dossier.
• Dans la plupart des hôpitaux, la première interprétation des images radiographiques pendant les gardes du soir et de nuit est réalisée par des cliniciens moins expérimentés, ce qui peut réduire la précision diagnostique.
• Les outils d’intelligence artificielle (IA) tels qu’AZtrauma soutiennent la détection de fractures 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en signalant les fractures suspectées et en priorisant les examens urgents pour une relecture plus précoce, y compris en dehors des heures ouvrées, lorsque les pressions liées aux effectifs et à la fatigue sont plus fortes.

Une fracture qui a attendu le matin pour être découverte

Voici un exemple familier vécu par de nombreux services d’urgence et hôpitaux :

Un patient de 40 ans se présente à votre service d’urgence à 21h30, se plaignant d’une douleur au poignet après une chute. Le patient a retardé sa venue jusqu’au soir pour terminer son travail, car la douleur était légère.

Le soignant des urgences présent à ce moment-là prescrit une radiographie et, après avoir examiné les notes disponibles, ne voit aucune fracture évidente. Le patient sort avec des instructions indiquant une lésion des tissus mous et une recommandation de mettre le poignet au repos.

Le lendemain matin, un radiologue relit la radiographie avec un regard neuf et identifie une fracture du radius distal très subtile et non déplacée, en partie masquée par le chevauchement des os et un angle de projection difficile.

L’absence d’identification de la fracture n’était pas imputable au soignant des urgences, car la qualité de l’image était adéquate. Cependant, la fracture était difficile à voir, ce qui a entraîné près de 12 heures de retard dans la prise en charge appropriée du patient.

Chaque service d’urgence est confronté à des difficultés liées aux fractures manquées, et reconnaître les facteurs qui peuvent y conduire peut aider à les réduire. L’interprétation des radiographies la nuit en est l’un des principaux facteurs.

Les données derrière les fractures manquées la nuit aux urgences

Deux études indépendantes menées dans différents pays sur différentes décennies montrent le même schéma : les radiologues et les cliniciens des urgences sont plus susceptibles de manquer des fractures subtiles la nuit.

Dans une étude rétrospective de 2006 publiée dans BMC Emergency Medicine, Hallas et Ellingsen ont examiné 5 879 patients admis aux urgences pour blessure sur une période de 2 ans dans un hôpital norvégien. L’étude a révélé :¹

• 3,1 % de l’ensemble des fractures n’ont pas été diagnostiquées lors de la première présentation.
• 86 % de ces fractures manquées ont eu un impact direct sur le traitement.
• 47 % de l’ensemble des fractures manquées sont survenues durant la plage horaire de 20h à 2h, contre seulement 20 % des cas correctement diagnostiqués se présentant durant les mêmes heures.

L’étude a souligné que les raisons des diagnostics manqués relevaient d’un ensemble de facteurs : fractures difficiles à voir, médecins fatigués, et accès limité à un radiologue consultant pendant la nuit. Il s’agit également de la base de données probantes la plus proche concernant la variation diurne des erreurs de diagnostic de fracture.¹

Mattijssen-Horstink et ses collègues ont mené une revue rétrospective plus vaste portant sur 25 957 fractures dans un hôpital universitaire néerlandais, de 2012 à 2017. Ils ont constaté :²

• 289 fractures ont été manquées par les médecins traitants des urgences, soit un taux de fractures manquées de 1,1 %.
• 49 % de l’ensemble des fractures manquées sont survenues entre 16h et 21h.
• L’écart entre les taux de fractures manquées entre 17h et 3h et les heures de jour était statistiquement significatif.
• Les fractures les plus fréquemment manquées incluaient :
  • Les fractures du coude (28,6 %) et du poignet (20,8 %) chez les enfants
  • Les fractures du pied (17,2 %) chez les adultes
  • Les fractures du bassin et de la hanche (37,3 %) chez les patients âgés

Cette étude a également montré les conséquences des fractures manquées : 9,3 % ont nécessité une chirurgie, tandis que 45,7 % ont nécessité un plâtre ou une orthèse.²

Ensemble, ces études rendent difficile de nier le schéma des fractures manquées la nuit aux urgences. Les deux études pointent vers un schéma lié aux heures non ouvrées, mais la question demeure : pourquoi tant de patients se présentent-ils la nuit pour une radiographie ?

Pourquoi les patients présentant des fractures subtiles arrivent-ils le soir ?

Le comportement des patients est l’une des raisons pour lesquelles les cas de fractures subtiles s’accumulent en dehors des heures de travail. Le patient de 40 ans n’est pas venu immédiatement après sa chute. Il a géré la douleur tout au long de la journée, et comme il ne présentait pas de gonflement important, il a décidé qu’il valait mieux faire une radiographie une fois sa journée terminée, typiquement entre 20h et minuit.

L’étude de Hallas, menée dans un contexte arctique norvégien, a noté que les patients présentant des lésions mineures ou subtiles ont tendance à ne pas se présenter immédiatement après l’incident.¹

Ce sont des patients dont les lésions sont subtiles, telles que des ruptures corticales non déplacées, des réactions périostées au niveau de petites articulations, ou des fissures fines nécessitant une recherche visuelle attentive et ciblée, souvent décrites comme une « présentation vespérale de fracture subtile ».

Et ils arrivent après leur journée de travail, exactement au moment où les cliniciens qui examinent leur imagerie sont physiologiquement les plus vulnérables à les manquer.

Ce que la fatigue fait à l’œil du radiologue

Une étude expérimentale de 2018 portant sur 12 radiologues, 5 titulaires et 7 internes, a été menée pour mieux comprendre ce qui arrive à leurs capacités cognitives et à leurs mouvements oculaires pendant une garde de nuit.³ C’est ici que la question des fractures manquées la nuit aux urgences devient un problème d’erreur diagnostique liée à la fatigue en radiologie.

Lorsqu’un radiologue examine une radiographie, ses yeux effectuent des mouvements rapides et discrets appelés saccades, de brefs sauts entre des zones d’intérêt, entrecoupés de fixations, de brefs moments où l’œil reste immobile suffisamment longtemps pour réellement traiter ce qu’il regarde. C’est pendant ces périodes de fixation que se produit l’interprétation, et que les radiologues prennent leurs décisions diagnostiques.

À l’aide de ces mesures, les radiologues ont été évalués après une journée de travail normale, puis après une garde de nuit. Voici ce que l’étude a révélé :³

• L’aire sous la courbe ROC moyenne a chuté de 13 % après la garde de nuit, un déclin statistiquement significatif de la performance diagnostique.
• Le nombre de fixations oculaires a augmenté de 60 % après la garde de nuit, ce qui signifie que les radiologues cherchaient davantage tout en manquant tout de même des fractures.
• Le temps jusqu’à la première fixation sur la fracture a augmenté de 34 %, soit 14,9 secondes après la garde de nuit contre 11,1 secondes à l’état reposé.
• Le temps total de visionnage par dossier était 45 % plus long après la garde de nuit, soit 35,9 secondes contre 24,8 secondes.

Cette étude a mis en évidence un point important : les radiologues en garde de nuit peuvent ressentir de la fatigue, ce qui contribue à des erreurs diagnostiques liées à la fatigue. Cela ne signifie pas qu’ils lisent les radiographies plus vite et de manière négligente. En réalité, l’étude a montré qu’ils lisaient les images plus lentement, exploraient davantage, et malgré cela, manquaient davantage de diagnostics.

L’étude a également montré que ces effets étaient plus marqués chez les internes que chez les titulaires. Après une garde de nuit, les radiologues titulaires présentaient un déclin mesurable de performance, atteignant un niveau similaire à celui d’internes bien reposés.³

Ce constat met en évidence l’impact de la fatigue sur la précision diagnostique, même chez des cliniciens expérimentés, montrant que le cœur du problème des fractures manquées la nuit a peu à voir avec l’expérience. Il relie également ce problème à la performance en radiologie liée au rythme circadien.

La garde de nuit aggrave une fatigue qui commence dès la journée

Les radiologues qui travaillent de nuit ne commencent pas leur garde avec un regard totalement reposé. Ils partent d’une fatigue déjà accumulée pendant la journée de travail.

La recherche menée par Krupinski et ses collaborateurs en 2010, publiée dans le Journal of the American College of Radiology, a étudié 40 radiologues interprétant 60 examens osseux à différents moments d’une journée de travail habituelle. Cela a permis de comparer directement les différences de précision diagnostique entre le début et la fin d’une même journée de travail.⁴

Les données de cette étude indiquent :

• L’AUC moyenne globale de précision diagnostique est passée de 0,885 pour les premières lectures du matin à 0,852 pour les lectures plus tardives. Cela indique un déclin de la précision diagnostique même sans travail de nuit.
• L’accommodation visuelle a été mesurablement réduite au cours de cette même période.
• Les niveaux de fatigue et de tension oculomotrice autodéclarés ont augmenté au fil de la journée. Autrement dit, les radiologues ont rapporté des niveaux plus élevés de fatigue oculaire et générale à mesure que la journée avançait, ce qui est cohérent avec la fatigue oculomotrice liée à la lecture de radiographies et l’erreur diagnostique liée à la fatigue en radiologie.

Les constats ci-dessus sont des effets physiologiques normaux d’une sollicitation visuelle et cognitive prolongée. Ils ne reflètent aucun changement dans l’effort, l’expérience ou l’attention du radiologue, et peuvent aggraver les erreurs de satisfaction de la recherche en radiologie, où l’identification d’une lésion visible peut conduire à négliger une autre lésion subtile.

La structure des effectifs du service de radiologie pendant la garde de nuit

Le troisième volet du problème des fractures manquées la nuit aux urgences concerne les effectifs.

Les services de radiologie nocturnes sont souvent assurés par des internes qui réalisent les premières interprétations de radiographies de nuit, tandis que les radiologues seniors restent disponibles pour consultation téléphonique. Cependant, ce soutien est limité lorsque le radiologue senior n’est pas physiquement présent pour assister l’interne d’astreinte, ce qui peut affecter la précision des lectures de radiographies de nuit.

Cela signifie que des cliniciens moins expérimentés prodiguent des soins dans un environnement sous forte pression et peu soutenu, précisément durant les heures où les erreurs diagnostiques sont les plus probables.

Les fractures manquées sont souvent identifiées le lendemain matin, lorsqu’un radiologue relit le compte rendu et la radiographie avec un regard neuf. Ce schéma a été relevé dans des études sur les fractures manquées pendant la couverture d’astreinte par les internes et la variabilité de l’interprétation des fractures par les médecins juniors.

Une étude de 2013 menée au Beth Israel Deaconess Medical Center le confirme : les évaluateurs ont comparé les radiographies initialement interprétées de nuit par des internes d’astreinte, principalement en 3ᵉ à 5ᵉ année de post-internat, et l’interprétation finale réalisée le lendemain matin par un radiologue musculosquelettique expérimenté.⁵

L’étude a révélé :

• Le taux global de discordance entre les 2 interprétations était de 1,8 %, soit 40/2219.
• 62,5 % (25/40) des résultats manqués étaient des fractures.

Les fractures subtiles telles que celles touchant le membre supérieur, en particulier la main et le poignet, étaient les plus fréquemment manquées.⁵

Que se passe-t-il en l’absence de consultant disponible ?

Le risque de manquer une fracture augmente encore davantage dans les services d’urgence isolés et ruraux, où aucun radiologue n’est d’astreinte.

Dans la plupart des cas, le clinicien des urgences prescrit la radiographie et réalise la première interprétation, ce qui comporte le risque de manquer des fractures subtiles. Or, le délai entre la première radiographie et sa relecture ultérieure par un radiologue peut durer plusieurs heures, voire une journée entière.

Dans ces cas, les hôpitaux ont souvent recours à la téléradiologie, l’interprétation à distance d’images médicales par des radiologues via des systèmes de transmission numérique, afin de réduire le nombre de diagnostics manqués.

L’étude de Hallas de 2006, évoquée en détail plus haut, s’est déroulée dans l’Arctique norvégien, une région isolée. L’hôpital a conclu qu’un meilleur accès à un service de consultation en radiologie faciliterait sans aucun doute l’interprétation des radiographies difficiles, mais que dans un lieu isolé comme le leur, il n’était pas possible de disposer d’un radiologue sur place.¹

Ils ont constaté que la téléradiologie était sûre et efficace. Mais ce modèle introduisait un délai, le temps entre l’acquisition de l’image et sa relecture par un spécialiste, pendant lequel des décisions cliniques pouvaient déjà avoir été prises sur la base de la première lecture. C’est pourquoi une autre solution consiste à utiliser des outils d’IA en radiologie.¹

Pour en savoir plus sur la façon dont le triage des listes de travail par IA modifie le débit et la répartition des cas, consultez : le triage par IA des listes de travail de radiographies.⁶

Comment l’IA améliore le diagnostic de fracture en dehors des heures ouvrées

L’IA appliquée à la détection de fractures désigne des logiciels entraînés sur de vastes jeux de données de radiographies annotées afin d’identifier des schémas associés aux fractures, luxations et autres résultats connexes.

Face au problème des fractures manquées la nuit aux urgences, l’IA est utile car elle peut servir de second lecteur IA pendant la nuit. En pratique clinique, ces systèmes agissent comme une paire d’yeux supplémentaire, analysant chaque radiographie au moment de son acquisition et mettant en évidence les zones susceptibles de nécessiter un examen plus approfondi.

Comme cette analyse est automatisée et constante, elle n’est affectée ni par la fatigue, ni par l’heure de la journée, ni par l’intensité de la charge de travail, ce qui permet au système de soutenir la détection de fractures même en dehors des heures ouvrées, lorsque le risque diagnostique est le plus élevé.

L’IA aide également à la priorisation des listes de travail en dehors des heures ouvrées. Habituellement, les cliniciens analysent les radiographies selon le principe premier arrivé, premier servi, de sorte que les radiographies de routine se retrouvent mélangées à des cas de fractures subtiles, et comme l’attention est déjà réduite, cela peut affecter la précision diagnostique.⁶

Apporter un soutien clinique à la détection de fractures pendant les gardes de nuit

AZtrauma, qui fait partie de la suite Rayvolve® AI, est un outil d’IA en radiologie conçu pour détecter en temps réel les fractures, luxations et épanchements articulaires sur les radiographies. Voici comment il aide :

• Il s’intègre directement au flux de travail PACS, analyse chaque radiographie dès son acquisition, et met en évidence les zones suspectes sur l’image.
• Il priorise également les examens signalés au sein de la liste de travail, aidant les cliniciens à se concentrer d’abord sur les cas susceptibles de nécessiter une attention urgente.

L’évaluation de valeur précoce du NICE a révélé que la lecture assistée par l’IA d’AZtrauma augmentait la sensibilité de détection des fractures de 86,5 % à 95,5 % dans l’ensemble des études examinées, et surtout, que cette constance se maintenait quelle que soit l’heure de la relecture ou la charge cognitive du lecteur.⁷

Voici ce que Mark Chapman, directeur HealthTech au NICE, a déclaré à propos de l’utilisation d’outils d’IA en radiologie comme AZtrauma dans les établissements de santé :⁷

« Chaque jour, au sein du NHS, des milliers d’images sont interprétées par des radiologues et manipulateurs experts, mais ces services connaissent un taux de vacance de postes élevé dans tout le pays, et davantage de soutien est nécessaire pour gérer leur charge de travail. Ces technologies d’IA sont sûres à utiliser et pourraient repérer des fractures que des humains pourraient manquer, compte tenu de la pression et des exigences auxquelles ces professionnels sont soumis. »

Découvrez d’autres études cliniques et données scientifiques sur la suite Rayvolve® AI.⁸

Le problème des fractures manquées la nuit aux urgences a une réponse structurelle : récapitulatif

Le problème des fractures manquées la nuit aux urgences est principalement dû aux conditions structurelles dans lesquelles travaillent les radiologues : la manière dont la radiologie d’urgence est dotée en personnel, la façon dont les patients présentant des lésions subtiles se présentent naturellement, et la manière dont la physiologie humaine répond à un travail visuel soutenu sous pression temporelle.

L’IA aide à réduire ces problèmes en agissant comme un second lecteur qui maintient une sensibilité constante 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Des outils comme AZtrauma font remonter les examens signalés dans la liste de travail pour une relecture plus précoce, détectent les fractures, et mettent en évidence les zones à examiner pour le radiologue.

Les outils de la suite Rayvolve® AI, comme AZtrauma, sont déjà utilisés dans plus de 2 500 établissements de santé à travers le monde.⁸